1.
2.Lista de síntomas de alergia
Nariz: Estornudos, picor de la nariz, rinorrea, congestión nasal, presión y/o dolor en los senos paranasales, drenaje posterior (mucosidad o goteo nasal posterior).
Ojos: inflamación de los parpados, incluso con hinchazón, eritema de la conjuntiva (ojos rojos), picazón, lagrimeo, visión borrosa
Oídos: picor, eczema del canal o aurícula, sensación de oído tapado, mareos, tinnitus
Garganta: picor o molestias en la garganta, dolores de garganta, ronquera
Piel: Picor, eczema, Urticaria, eritema
Respiratorio: tos, falta de aire con el ejercicio, dificultad para respirar, sibilancias, opresión en el pecho
General: fatiga, cansancio, dolores de cabeza, dolores musculares o articulares
Reacciones a comidas (pero a veces también a alergenos inhalantes pueden producir problemas de piel incluyendo eczema o urticaria, hinchazón de los labios, lengua y/o parpados (condición llamada angioedema), problemas digestivos (dolor gástrico y/o abdominal, vómitos, diarrea.
Como es claro de la lista aquí arriba, pese a que la condición frecuentemente se le llama “alergias nasales” los síntomas afectan muchos otros órganos.
Hay síntomas que ocurren frecuentemente en el paciente alérgico pero que no siempre se asocian con alergias, como dolores de cabeza, síntomas de sinusitis crónica (como presión o dolor sobre los senos paranasales, obstrucción nasal persistente, o secreción nasal posterior presente en forma permanente), picazón de la piel a veces con erupciones como eczema o urticaria, la cual si bien es en generar asociada con reacciones a comidas, puede ser producida por exposición a alergenos inhalantes como el pelo de animales e incluso polen (en cuyo caso la urticaria va a tener una expresión estacional), falta de aire, habitualmente con el ejercicio, el cual no necesariamente es intenso (por ejemplo, basta subir escaleras, o cargar las bolsas del supermercado).
Hay dos condiciones que frecuentemente se consideran en forma aislada pero que frecuentemente tienen un componente alérgico:
- Asma: Definiendo asma como una obstrucción respiratoria que es reversible y que responde a la administración de broncodilatadoras de acción inmediata, deja en claro que muchos pacientes con “alergias nasales” también tienen asma, pues muchos pacientes desarrollan falta de aire con esfuerzos físicos y muchos usan inhaladores que les sirve para controlar sus síntomas. Es común ver pacientes alérgicos que usan inhaladores pulmonares por ejemplo cada primavera. En general esos pacientes niegan tener asma, e incluso sus médicos frecuentemente les dicen que ellos no sufren de asma, pero desarrollan síntomas pulmonares que responden a broncodilatadores y que son desencadenados pro la exposición a alergenos, como es el caso del asma estacional que ocurre en la primavera.
Si bien los síntomas de asma pueden producirse por exposición a substancias como el humo u otros químicos, o a situaciones desencadenantes como el frio o el ejercicio, (en este caso se dice que el asma es desencadenada por ciertos irritantes), un asmático que recibió inmunoterapia y que su asma dejo de existir, va a tolerar exposición a irritantes o estímulos físicos que previamente producían síntomas.
- Migrañas: Otro síntoma que frecuentemente no es asociado a alergias pero que frecuentemente se resuelve después de la administración de inmunoterapia son las migrañas. La migraña, que ocurre por irritación de la vasculatura de las envolturas del cerebro, puede ocurrir como una reacción a ciertas comidas o la exposición de ciertos alergenos (hongos, prevalentes en ambientes con alta humedad, polvo y otros alergenos.
3.Como la inmunoterapia habitual se basa en los resultados del examen de alergia, la capacidad diagnostica del examen que se usa, va a estar íntimamente vinculado a la calidad del resultado del tratamiento.
Previo a explicar sobre los distintos tipos de exámenes de alergia, hay que explicar como el médico alergista prepara los alergenos para hacer los exámenes inyectables de piel (los exámenes de sangre se hacen en el laboratorio y no requieren preparación de parte del médico tratante).
Hay compañías que preparan los alergenos para usarse en exámenes de piel o para tratamientos con inmunoterapia. A estos alergenos se les llama “Extracto” o “Concentrado”. De cada alergeno se hacen diluciones. Los médicos que practican inmunoterapia con un enfoque ambiental, usan diluciones de 1:5. Por lo tanto, el Extracto se diluye 5 veces, y luego esa dilución se diluye 5 veces. Este ciclo de diluciones se repite en general 6 veces (pero puede ser más). En este caso el alergista va a producir un panel de alergenos donde cada alergeno tiene 6 concentraciones, la primera, es la más concentrada (la más fuerte), y la sexta es la más diluida (las más débil).
A todas las botellas que contienen las distintas concentraciones de alergeno, se les llama “diluciones”. Como cada dilución es 5 veces más débil que la anterior, la dilución #6, la más débil de las diluciones, es 56 veces más diluida que el extracto (o sea 15,625 veces más diluida que el extracto).
A continuación, se expone una breve explicación de los distintos exámenes de alergia: (Para una discusión más a fondo, vea este artículo). 4
- Exámenes de sangre: inicialmente usaban tecnología radioactiva y se les llamaba RAST (Radio Allergo Sorbent Test). Hoy en día se usa la tecnología ELISA, pero el examen se le continúa llamando “RAST”. Como en general este tipo de examen evalúa la presencia de IgE, muchas veces el resultado del examen es negativo. Otras veces, cuando tiene resultados positives, esto ocurre solamente para algunos alergenos, que no explican todo el cuadro clínico
- Exámenes de piel. Habitualmente se usan el prick test y el examen con inyecciones intradérmicas
- Prick Test. Consiste en raspar la piel con un instrumento que lleva en su punta al alergeno a ser investigado. El dispositivo raspa, pero no penetra la piel, o sea que el alergeno queda en la epidermis. Hay dispositivos que pueden depositar sobre la piel varios alergenos al mismo tiempo, lo cual ahorra muchísimo tiempo.
Como la reactividad de la piel depende de que el alergeno entre en contacto con el mastocito, y debido al hecho de que el mastocito se encuentra la dermis, cerca de los vasos sanguíneos, y no en la epidermis, el prick test, pese a ser el test más usado y considerado como el Gold standard por los alergistas, es un test notorio por su falta de capacidad diagnostica, de modo que es común que se les diga a algunos pacientes con una clara sintomatología de alergias, que no tienen alergias pues el prick test fue negativo, En otros casos, pacientes a lo cuales se les trata con inmunoterapia basada en los resultados del prick test, solo mejoran parcialmente pues muchos de los alergenos implicados, no fueron diagnosticados con este test.
- Exámenes de piel con inyecciones. Hay 3 variantes de este examen. Examen de piel con una sola inyección; exámenes de piel con varias diluciones del alergeno a ser evaluado y exámenes de piel usando el concepto de “neutralización”.
b1) Examen de piel con una sola inyección: Este es el tipo de examen utilizado por la mayoría de los alergistas. La indicación de este examen es la presencia de un resultado negativo (no reactivo) al prick test.
Usando una sola dilución (habitualmente 1:1000 del extracto o concentrado del alergeno) dos situaciones pueden ocurrir:
La primera es que el paciente sea clínicamente reactivo al alergeno que se está examinando, pero la piel requiere concentraciones mayores a la usada, de modo que pese a que el paciente desarrolle síntomas si se expone al alergeno en cuestión, el examen de piel va a ser negativo (no reactivo). Esto obviamente es un negativo falso y como se verá aquí abajo, concentraciones más fuertes hubieran dado un resultado positivo. Como el resultado del tratamiento con inmunoterapia depende de incluir en la vacuna la mayor parte de los alergenos que producen síntomas, cuanto más alergenos sean falsamente negativos y por lo tanto no sean incluidos en la vacuna, peor va a ser el resultado.
El segundo problema, mucho más peligroso, es que, si se está examinando un paciente que es extremadamente sensitivo por lo tanto muy reactivo al alergeno a inyectarse, la concentración de una sola dilución puede llegar a ser extremadamente alta, y al inyectar ese alergeno, el paciente puede desarrollar una reacción severe, incluso anafilaxis que pudiera requerir la administración de adrenalina.
b2) Examen de piel con múltiples diluciones del mismo alergeno. Este test fue descrito alrededor de 1940 por el Dr. French Hansel y modificado por el Dr. Herbert Rinkel.
Inicialmente se le llamo Skin End-point Titration (SET) pues se basa en inyectar una serie de diluciones con concentraciones crecientes con el objetivo de encontrar cual es la primera dilución que reacciona en la piel (evitando reacciones generalizadas que pudieran comprometer al paciente). La primera inyección tiene una concentración tan débil que raramente provocaría una reacción en la piel (y mucho menos una reacción sintomática). Si la primera inyección es no reactiva en la piel, entones una dilución (5 veces más concentrada se inyecta, y se sigue así hasta encontrar la primera inyección que provoca una respuesta en la piel (test positivo) o hasta que un total de 6 diluciones, progresivamente más concentradas se hayan inyectado y no hubo reacción en la piel de modo que ese alergeno es negativo (no reactivo). Hoy en día este examen es conocido como Intra Dilutional test (IDT) o sea un examen intradérmico con múltiples diluciones.
Con este sistema de examinar alergeno por alergeno, usando dilución por dilución, se obtiene un test que, si bien lleva mucho más tiempo para hacerlo, es extremadamente sensitivo (de modo que es muy difícil obtener un falso negativo) y al mismo tiempo es extremadamente seguro, pues una concentración más fuerte se inyecta solo si la anterior fue no reactiva.
Cuando un paciente se trata con los resultados obtenidos por este examen, los resultados del tratamiento son en general excelentes pues todos, o la gran mayoría de los alergenos a los cuales el paciente reacciona se pueden incluir en la vacuna. Este concept ayuda a disminuir la carga alérgica total. Es muy común que un paciente tratado con una vacuna mezclada con la información que ofrece el IDT, rápidamente deje de usar inhaladores pulmonares, disminuya el uso o deje de usar medicinas para controlar las alergias, y que los síntomas se resuelvan o disminuyan a un nivel mínimo.
b3) Hay un tercer tipo de examen de piel que se usa fundamentalmente para el manejo de las reacciones a las comidas. Se basa en las observaciones del Dr. Joseph Miller quien se dio cuenta de que la administración de una dosis alta de un alergeno desencadenaba síntomas (que él llamó “provocación”) y que la administración subsecuente de una dosis menor del mismo alergeno, producía la resolución de ese síntoma o síntomas (lo cual el llamó “neutralización”). Este examen se conoce entonces como el examen de Provocación y Neutralización (P/N). Se puede hacer por medio de inyecciones intradérmicas o por medio de la administración sublingual. Al igual que con el IDT, el examen P/N también usa diluciones del extracto o concentrado del alergeno de 1:5. A diferencia del IDT, el P/N comienza administrando una dosis alta de alergeno (alergeno más concentrado) y luego sigue con la administración de concentraciones menores (alergeno más débil o más diluido). Este examen evalúa el tamaño de la pápula producida por la inyección durante los 10 minutos siguientes a la inyección: si crece, se le considera positivo o reactivo. Asimismo, evalúa la aparición o provocación de síntomas. Falta de respuesta a la primera inyección (la primera dilución, que es la más fuerte o más concentrada) implica que ese alergeno es no reactivo (resultado negativo). Esto implica que no se provocan síntomas, y que la pápula no crece. Cuando el examen es positivo se provocan síntomas y/o hay crecimiento de la pápula. En este caso el examen de ese alergeno continua, inyectando diluciones progresivamente más débiles (o sea una dosis menor, o alergeno más diluido) hasta que los síntomas se hayan resuelto, (neutralización) y la pápula haya dejado de crecer luego de la inyección. Esta dosis que es no reactiva se usa como dosis terapéutica (dosis neutralizante) y sirve para eliminar los síntomas que el paciente tiene.
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5.En mi experiencia la administración de inyecciones por un periodo de 5 a 6 años (incluyendo el periodo semanal de escalación de la dosis y el periodo de mantenimiento) es mucho más efectiva a largo plazo que la administración durante un periodo de 3 años. La inmunoterapia es un tipo de tratamiento que tiene un alto índice de atricción. Entre otras razones, es frecuente que cuando el paciente se siente mejor, abandona el tratamiento.
A través de los años he visto muchos pacientes que después de 2-3 años de tratamiento abandonaron el tratamiento y luego de 5-7 años volvieron al consultorio pidiendo volver a empezar el tratamiento, pero raramente he visto pacientes que completaron 5-6 años de tratamiento, que hayan vuelto.
6.Saporta D. Sublingual Immunotherapy: A Novel, Albeit Not So New, Immunotherapy Treatment Modality. Am J Rhinology 22,1-00,2008; doi: 10.2500/ajr.2008.22.3131
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7.Saporta D and McDaniel A. Efficacy Comparison of Multiple-Antigen Subcutaneous Injection Immunotherapy and Multiple-Antigen Sublingual Immunotherapy. ENT Journal 2007; 86(8):493-497
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8.Saporta D. Efficacy of Sublingual Immunotherapy versus Subcutaneous Injection Immunotherapy in Allergic Patients. Journal of Environmental and Public Health Volume 2012, Article ID 492405, 6 pages doi:10.1155/2012/492405
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9.Por más información sobre LDA, el lector puede referirse a la página web del Dr. Shrader (drshrader.com), quien introdujo este tratamiento en los EE.UU. o incluso en mi página web: drsaporta.com