Alergia implica una reacción del cuerpo contra partículas del ambiente (llamadas alergenos). Esta reacción desencadena síntomas conocidos como “alergias”.

La definición habitual en mi opinión, implica conceptos limitados. Por ejemplo, la Asociación Americana de Alergia Asma e Inmunología (AAAI) 1, define alergias como una reacción excesiva a substancias “inofensivas” (o sea los alergenos) que desencadenan la producción de Inmunoglobulina E.

En realidad, los alergenos son proteínas complejas, muchas con actividad biológica como las enzimas proteolíticas encontradas en los alergenos de los ácaros o de insectos como las cucarachas, y hay evidencia de que la respuesta del sistema inmune no solo implica la producción de inmunoglobulina E (IgE) sino también inmunoglobulina G (IgG). Los mastocitos tienen en su superficie no solo moléculas de IgE sino también moléculas de IgG, que actúan como “receptores”, los cuales, una vez ocupados por los alergenos específicos a los cuales la célula está sensibilizada, llevan a la cascada de eventos que llevan a la producción de síntomas alérgicos.

De modo que la reacción alérgica es más compleja de lo que habitualmente se acepta. Es lógico pensar que el sistema inmune responda usando todas las reacciones de hipersensibilidad descritas por Gel y Coombs ya hace varias décadas.

Esto resulta evidente, por ejemplo, en el caso de la reacción alérgica a los hongos que frecuentemente  incluye una reactividad tardía, probablemente mediada por una reacción de hipersensibilidad de tipo IV, lo cual implica envolvimiento de células. Esto también explica la observación de que hay pacientes que tienen clara sintomatología alérgica pero que el examen de sangre sale “negativo” pues la única reactividad que se investigó es la mediada por la IgE.

Estas observaciones, de casos con exámenes negativos, o débilmente positivos, que claramente no explican toda la sintomatología, llevan a la conclusión, desde el punto de vista clínico, de que hay pacientes que reaccionan principalmente por medio de IgE, otros principalmente IgG con reacciones de hipersensibilidad de tipo III y/o IV, y otros por una mezcla de estas posibilidades.

Esto solamente se puede poner en evidencia con un tipo de examen de piel que usa varias diluciones del cada alergeno. Se solía llamar SET (Skin End-point Titration) y ahora se le conoce como IDT (Intradermal Dilutional Test).

Es por esto que preferimos definir “alergia” en una forma más liberal, considerando como “alergia” a la reactividad del organismo al medio ambiente. (Después de todo, la etimología de alergia implica “Allos” (diferente) y “Ergos” (mecanismo).

Cuando los alergenos flotan en el aire (polen, polvo, pelo de animales y hongos), los síntomas se conocen como alergias inhalantes (comúnmente llamadas “alergias nasales” aunque la mayoría de los síntomas no ocurren en la nariz).

Cuando los alérgenos son alimentos, la condición se llama alergia alimentaria. El cuerpo también puede reaccionar a las sustancias químicas del medio ambiente, llevando a la producción de los mismos síntomas que las alergias pero que frecuentemente no se reconoces como síntomas alérgicos. Desde el punto de vista  clínico es claro que algunos pacientes desarrollan reactividad o sensibilidad a una o más sustancias químicas. Todo esto es parte de lo que se ha descrito como “Total Load” (literalmente “Carga Total”) implicando el concepto de que los síntomas ocurren cuando el organismo no puede tolerar el efecto acumulativo de todas las exposiciones nocivas a las que se expone, lo cual se discute en otra parte.

Síntomas de alergias

Los síntomas de alergia ocurren como consecuencia de una serie de eventos a nivel celular y bioquímico: Las células llamadas mastocitos continúen varias moléculas bioactivas y en el momento de la reacción alérgica producirán muchas más. En la superficie de estas células se encuentran anticuerpos específicos a cierto alergeno El proceso de formación de estos anticuerpos se llama sensibilización). Cuando el alergeno especifico conecta con los anticuerpos localizados en la superficie de estos mastocitos, estas células comienzan a liberar substancias químicas preformadas (prototipo: la histamina) y a producir otras que son todavía más potentes (como los leucotrienos).

Cuando estas moléculas bioactivas contactan con los receptores celulares, se producen los diversos síntomas, de acuerdo al tipo de célula que está siendo estimulada.

Síntomas

Hay síntomas que son fácilmente asociados con alergias, como estornudos o picazón de la nariz. Otros síntomas como dolores de cabeza, síntomas de sinusitis, asma o eczema no son necesariamente asociados a condiciones alérgicas, si bien son de clara etiología alérgica.  La lista de síntomas de alergia y una discusión sobre los síntomas no claramente asociados a alergias se encuentra aquí. 2

Diagnóstico de las condiciones alérgicas

El diagnóstico de las condiciones alérgicas se basa en el historial clínico y se confirma con exámenes de alergia. Los exámenes de alergia son de 2 tipos: exámenes de sangre y de piel. Cada examen tiene su ventajas y desventajas.  Información sobre los exámenes que se pueden usar para diagnosticar alergias se encuentra aquí.  3

Tratamiento de las condiciones alérgicas

Mas allá de la discusión de cómo y porqué se producen las alergias, y cuales mecanismos bioquímicos y celulares están implicados, lo que es importante desde el punto de vista clínico, es ayudar a que el paciente se recupere, y se sienta bien.

La medicina moderna se ha esforzado en producir medicamentos que prevengan el contacto de dichas sustancias con los receptores celulares. Ejemplo: El antihistamínico bloquea el receptor celular de la histamina, de modo que cuando el mastocito libera la histamina, esta no puede actuar.

El efecto de las medicinas antialérgicas es frecuentemente incompleto, y el paciente que las usa, en general solo logra disminuir la intensidad o solo controlar algunos de los síntomas (quizás porque la reacción alérgica se desarrolla por la acción de muchas moléculas, no solo la histamina y los leucotrienos). Pero en una situación ideal en la que la medicina produjera un control total de los síntomas, es claro que las medicinas no llevan a la cura de la reacción alérgica.

Para curar las afecciones alérgicas, es necesario instaurar diferentes modalidades de tratamiento llamadas «inmunoterapia» que, cuando es efectiva lleva a un estado de tolerancia inmunológica en la cual el individuo deja de producir síntomas cuando fuere expuesto a los alergenos a los cuales solía reaccionar.

La administración de inmunoterapia es complicada, prolongada y a veces no es parte de los servicios que las compañías de seguro médico ofrecen. Algunas modalidades no están exentas de riesgos. Todo esto lleva a que pocos médicos incorporen en su práctica los tratamientos para curar las alergias.

No es completamente claro como la inmunoterapia trabaja, pero se sabe que, con la administración progresiva de inmunoterapia, el nivel de inmunoglobulina G aumenta (se le llama anticuerpos bloqueadores) y la función de las células T reg aumenta, lo que lleva a un aumento de la tolerancia del organismo a las substancias provocantes. (En el individuo con alergias, el sistema inmune tiende a actuar favoreciendo la acción de las células Th2, cuando no hay reactividad alérgica, el sistema inmune favorece la función Th1).

Inmunoterapia

La inmunoterapia consiste en la administración de alergenos. Estos alergenos son naturales, los mismos alergenos que son responsables por el desarrollo de los síntomas en el individuo alérgico. Los alergenos a usarse son los que reaccionaron (o sea fueron positivos) durante el examen de alergia. Estos alergenos se mezclan en una vacuna que será administrada ya sea por inyecciones, que se dan habitualmente en la zona tricipital del brazo, o por gotas orales que se aplican en el área sublingual. Esta administración es repetida, habitualmente en dosis crecientes, y mantenida por un tiempo más bien prolongado. Cuando el tratamiento es eficaz, la resolución de los síntomas persiste por mucho tiempo luego del cese del tratamiento.

Este tipo de terapia está en uso desde el inicio del siglo 20, desde antes que los anticuerpos se hubieran descubierto. Habitualmente a este tratamiento se le conoce como “vacunas para las alergias”.

El resultado del tratamiento depende de si los alergenos responsables por el desarrollo do los síntomas, forman parte de la mezcla de alergenos que se va a inyectar, lo cual depende del examen usado para el diagnóstico y de la filosofía de tratamiento del alergista:

1. Enfoque del alergista: Hay alergistas que consideran que hay que tratar al paciente con el o los alergenos que se consideran mas importantes para este caso. Corresponde explicar de vuelta el concepto de la “Carga Total”: Si asumimos que los síntomas son la consecuencia de la exposición a un numero de factores nocivos (en nuestro caso alergenos, de modo que podríamos hablar de la “Carga Alérgica”), ciertamente podemos aceptar que uno de los alergenos sea responsable por un porcentaje importante de los síntomas, digamos 50%. Pero el otro 50% de los síntomas puede estar relacionado a la exposición a un número importante de alergenos, donde por ejemplo cada alergeno produce 5-10% de los síntomas. Ciertamente tratando al paciente con el o los alergenos más prevalentes o importantes va a llevar a una mejoría, pero el paciente igual va a precisa usar medicaciones pues los síntomas van a continuar.

Alergistas que tratan a sus pacientes con todos los alergenos que fueron positivos en un examen de buena calidad, o sea tratas toda la carga alérgica, obtienen mejores resultados. Para este tipo de alergista, es una observación frecuente que pacientes que fueron tratados con el concepto de los alergenos más prevalentes solo mejoran parcialmente y cuando ahora se agregan todos los alergenos que afectan al paciente, la mejoría llega a un buen grado clínico, donde las medicaciones no son más necesarias. Este último concepto está vinculado al siguiente punto

1. Rol del examen usado para diagnóstico: No todos los exámenes de alergia tienen la misma sensibilidad (capacidad de diagnosticar todos los alergenos responsables por los síntomas). Para una discusión detallada sobre eso vea aquí, 4 pero brevemente: los exámenes de sangre habituales no diagnosticaran ningún alergeno que provoque respuestas inmunitarias que no están relacionadas a la IgE. Tratar a un paciente con inmunoterapia basándose en los resultados de un “RAST” frecuentemente produce resultados no satisfactorios desde el punto de vista clínico. Los exámenes de piel no inyectables (prick test) frecuentemente dan resultados negativos, pues como se dijo, los mastocitos habitan la dermis, y no la epidermis. La inyección del alergeno en la dermis aumenta muchísimo la chance de obtener un resultado positivo. Al igual que con un examen de sangre, tratar a un paciente con inmunoterapia basándose en los resultados de un prick test, también frecuentemente produce resultados incompletos y no satisfactorios desde el punto de vista clínico. Por último, quedan los exámenes de piel con inyecciones intradérmicas, las cuales, como se explicó, producen resultados mucho más satisfactorios. Hay muchísimos pacientes que a pesar de presentar síntomas severos (por ejemplo, asma y eczema) tienen un nivel de reactividad en la piel relativamente bajo de modo que se precisan altas dosis de alergeno para evidenciar su reactividad. Estos pacientes (que son muy frecuentes) no se pueden diagnosticar con una sola inyección pues la concentración usada cuando se da una inyección solamente, es muy baja (débil) para diagnosticar a estos pacientes. Este tipo de paciente solo se logra diagnosticar completamente con un examen con diluciones múltiples (IDT) que en mi opinión es el único examen que da resultados que llevan a mezclar una vacuna que ser altamente eficaz.

Tipos de inmunoterapia  

Inyecciones:

1. Tratamiento con inyecciones con dosis crecientes: en este caso los alergenos se administran por inyecciones subcutáneas. Habitualmente las inyecciones se administran una vez por semana durante el periodo en que la dosis aumenta (etapa de escalación). Cuando se obtiene la dosis de mantenimiento, esta dosis no cambia más, y en este momento el intervalo entre inyecciones empieza a aumentar.  En inglés, este tipo de tratamiento se conoce como Sub Cutaneous Injection Immunotherapy, o SCIT. Luego de un periodo variable el tratamiento se interrumpe. Las pautas de tratamiento aconsejan administrar este tipo de inmunoterapia por un periodo de 3 a 5 años. 5

Importante: Las inyecciones de alergenos, ya sea durante un examen, o sea durante la administración de vacunas, requieren que el paciente tenga un auto inyector de Adrenalina a mano por 24 horas, y el médico tratante tiene que estar seguro de que el paciente sepa cómo utilizarlo, en caso de que se desarrolle una reacción severa horas después de la inyección.

1. Tratamiento con inyecciones que usan dosis neutralizantes: En este caso la dosis terapéutica se determina por los resultados del examen P/N y una vez determinada, no cambia (a no ser que el efecto se haya perdido, y un nuevo examen de alergia (P/N) determine una dosis diferente. Con este tipo de terapia el paciente es tratado esencialmente de por vida. El efecto dura un tiempo variable y las dosis frecuentemente se administran a diario o varias veces por semana.

Gotas orales: En este caso las vacunas se administran oralmente, en general la administración es debajo de la lengua, por lo que la terapia se conoce habitualmente como Inmunoterapia Sublingual (en Inglés Sub Lingual Immuno-Therapy, o SLIT). Si bien las gotas orales fueron descritas por Curtis en el 1900, el desarrollo moderno de esta modalidad ocurrió 6 fundamentalmente en Europa. Hay múltiples protocolos para la administración de estas vacunas orales. En mi experiencia 7 la administración diaria y mantenida con dosis que aumentan lentamente a través del tiempo, lleva a los mejores resultados.

SLIT (vacunas orales) tienen el mismo efecto clínico que la administración de inyecciones señales (SCIT) con la diferencia de que es un tratamiento mucho más seguro que no requiere que el paciente tenga a disposición un auto inyector de adrenalina. 8.

NOTA: la terapia neutralizante también puede administrarse por vía oral. Al igual que con las   inyecciones, lo dosis se determina por el examen de P/N. La dosis neutralizante puede administrarse regularmente y además cada vez que el paciente desarrolle síntomas.

LDA: Esta es la abreviatura de Low Dose Allergens o sea Alergenos de Baja Dosis. Es un tipo de tratamiento que no es muy conocido y que sale fuera de la esfera de tratamientos tradicionales. Está basado en las observaciones del investigador británico Dr. Leonard Mc Ewen. LDA consiste en la administración de alergenos ultra diluidos, literalmente diluidos a un nivel homeopático. Estos alergenos se mezclan en el momento de la administración, con una enzima natural que es la β-Glucuronidasa. Inicialmente se le llamó EPD (Enzyme Potentiated Desensitization).

Las características de este tipo de tratamiento incluyen

• Es un tratamiento altamente seguro. Al contrario de lo que pasa con las inyecciones semanales, no hay necesidad de prescribir un auto inyector de adrenalina por si hubiera una reacción severa a la inyección de los alergenos.
• No hay necesidad de hacer exámenes de alergia previo al inicio del tratamiento. Las mezclas de alergenos a inyectarse, contienen todos los alergenos disponibles en el mercado.
• LDA trata al mismo tiempo la reactividad a los alergenos inhalantes, así como la reactividad a las comidas.
• Existe la posibilidad de tratar la reactividad a los químicos y también se pueden tratar ciertas enfermedades autoinmunes (incluyendo artritis reumatoidea o Espondilitis Anquilosante.